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國家醫療保障體制日臻完善 醫保管理碎片化將終結

點擊量:1465   發布時間:2018/4/10  

       國務院機構改革大幕已經開啟,新組建的國家醫療保障局(以下簡稱“國家醫保局”)讓人們充滿期待。專家認為,國家醫保局成立后,全民醫保的統籌力度將進一步加大。國家醫保局對藥品和醫療服務有定價權和支付權,既代表需方又代表支付方(政府支付),這將對醫藥行業產生比較大的影響。

“此輪國務院機構改革方案,重新定義了政府、社會、市場三者的關系,重新界定了政府的職權邊界?!苯?,中國社科院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示,這是推進國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。

作為醫藥界一直關注的焦點——藥品招標采購,也將隨著國家醫保局的接手而打開新的局面?!八幤返恼袠撕筒少徑K于可以統一了!”北京大學國家發展研究院中國健康發展研究中心主任李玲教授表示,藥品采購只有“誰點菜誰買單”,才能加強對藥品價格的控制。

“三明模式”升級為“國家版”

有業內人士評價認為,國家組建醫保局主要借鑒了“三明模式”經驗。

2012年,福建省三明市啟動“三醫”(醫藥、醫療、醫保)聯動改革,成立醫保管理中心,在國內率先實現“三保合一”(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療統一管理)。其醫改路徑按照改政府、改醫藥、改醫保、改醫療的路徑分四個步驟系統性展開,被稱為“騰籠換鳥”四舉措。

三明實行低價藥品中標原則,通過限價采購、二次議價手段解決“以藥養醫”問題。三明醫改重點關注降低藥品價格和控制醫保次均費用,醫藥總支出下降,最終實現醫?;鹋ぬ潪橛?,藥品招標采購趨于合理,過度醫療受到遏制。

三明市人民政府公布的數據顯示,2011年三明市公立醫院次均門診費用為福建省平均費用的80%,2014年這一數字下降為74%,其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的79%下降至58%。三明市公立醫院人均住院費用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%,其中次均藥品費用由2011年為福建省平均次均藥品費用的86%下降到2014年的38%。隨著醫改帶來的費用降低,三明市患者負擔與福建省平均水平相比顯著減少。

2016年,福建在全省推廣“三明模式”,成立福建省醫療保障管理委員會辦公室(以下簡稱“醫保辦”)。2017年3月,福建省在醫保辦主導下啟動了新一輪藥品聯合限價陽光采購,將藥品醫保支付價與其全國最低價掛鉤,并將此作為陽光采購報價。

近年來,醫保嵌入藥品招標采購的做法在其他地區也陸續推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫保與藥品招標采購有機結合。陜西省以及廣東佛山、東莞、珠海、中山,湖南湘西,遼寧錦州都將參照“三明模式”,成立省或市醫?;鸸芾碇行?。

對于組建國家醫保局,從國家層面實現“三保合一”,業界很多人解讀為“三明模式”或福建醫改經驗的放大。對此,中國研究型醫院學會醫改領域專家魏子檸認為,應該站在辯證的角度認識這個問題?!叭髂J健笔轻t改過程中的地方經驗,事實證明其符合中國國情,為全國醫改提供了地方樣本。因此,“我們可以將組建國家醫保局看作是‘三明模式’升級為‘國家版’?!?br />
朱恒鵬則認為,國家醫保局直屬于國務院,是一家和國家衛生健康委、財政部等部委平行的政府機構;而三明市醫保管理中心和福建省醫保辦均放在財政部門下面?!皣裔t保局是實施社會醫療保險制度的成熟市場經濟體的通行制度安排,體現的是社會醫保社會治理原則?!?br />
“‘三保合一’是實現全民醫保的‘最后一公里’?!鼻迦A大學醫院管理研究院錢慶文教授說,組建國家醫保局具有劃時代意義。

國家層面統籌全民醫保

醫療保險的傳統功能是分散參保人因疾病帶來的經濟風險。有觀點認為,醫療保險也應像其他保險品種一樣,通過核定參保人出險時的“健康損失”,來確定理賠額度。由于這在技術上難以實施,就轉變為參保人獲得的醫療服務支付費用。由于醫療服務具有不確定性,且醫患雙方的利益高度一致,道德風險問題難以解除,而醫保的角色是被動的“買單方”,所以醫療費用增長過快、醫?;鸪эL險難以避免。

“過去醫保統籌層次較低,是從縣、市、省再到國家;而現在是從國家層面統籌,對醫療服務和價格進行控制?!崩盍嵴f。

朱恒鵬認為,新成立的國家醫保局,有望成為突破多年醫改僵局的關鍵抓手?!皣裔t保局歸并了兩大職能:將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個部門;結束了有關城鄉居民醫保整合管理權歸屬長達五年的部門之爭”。

此前這三個業務高度重疊的職能分散在三個部委,這不可避免地導致醫藥企業和醫療機構問題重重。隨著全民醫保體制的建立,朱恒鵬對未來的醫療控費充滿信心:“三大醫療保險歸并到一個機構管理,同時實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接,為三大醫療保險加醫療救助形成合力,有效控制公立醫院醫療費用不合理增長奠定了基礎,也為未來建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎?!?br />
魏子檸認為,國家醫保局成立后,全民醫保的統籌力度將進一步加大。國家醫保局對藥品和醫療服務有定價權和支付權,既代表需方又代表支付方(政府支付),這將對醫藥行業產生比較大的影響。

將虛高藥價降下來

朱恒鵬一直強調國家醫保經辦機構應該具有詢價、購買和服務監管三大職能。從國家治理現代化的要求來看,醫保經辦機構應該作為參保者代表,以平等市場主體身份,與醫療服務提供方以及藥品與耗材提供方平等協商定價。他認為,國家醫保局將醫療服務和醫藥產品定價職能、藥品集中招標采購職能以及確定醫保支付方式(標準)的職能進行整合,統一為一個職能,即組織、制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。醫保支付作為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源,事實上醫保支付方式已經成為醫療服務和醫藥產品定價機制,將此前日益重疊的定價職能合并到醫保支付方式的確定中來,是大勢所趨。由新成立的國家醫保局統一行使這一事權,將體現優化協同高效原則。

國家醫保局成立后,藥品定價和招標采購模式是否會發生改變,是當前業界關注的焦點。原國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非發文論述了未來藥品招標采購可能發生的轉變:國家醫保局承擔藥品價格管理、招標采購職能,既有國家和地方實踐經驗,亦有理論支撐。事實上,DRGs(按疾病診斷相關組)等支付方式,包含了醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后,醫保作為最大的單一付費方,藥品支付標準(參考價格)、藥品價格談判機制等,會對藥品價格形成產生重要影響。而上述機制一旦成熟,政府則可從主導藥品招標采購變為服務于招標采購,因為屆時的采購主體會是醫療機構或其采購聯合體,這是從計劃手段向市場機制的一個轉變。

藥品價格虛高久被詬病,醫院也一直被認為是虛高價格的重要“推手”。藥品和耗材價格虛高造成醫?;饓毫^大。魏子檸認為,國家醫保局成立后,會在藥品價格上有所動作?!拔覀儗⒖吹秸嬲摹v籠換鳥’,也就是說,將過去虛高的藥價降下來,讓過低的醫療服務價格補上去?!?br />
“短期來看,藥品統一的招標模式仍將持續?!蔽鹤訖幷J為,應該利用我國較大的醫藥市場換取合理的藥品價格。尤其是對于進口藥、專利藥、原研藥,應發揮集中統一招標的優勢。而對于兒童藥、短缺藥以及一些價格較低、療效確切的藥品,醫?;鹑詴峁械闹С?。

 

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